الاضطرابات العصبية عند حديثي الولادة: الاختناق والنزف الدماغي
إنَّ الاضطرابات العصبية عند حديثي الولادة هي موضوع شائك وحساس، ويتطلب اهتماماً بالغاً من قِبل الكادر الطبي، والأهم من ذلك أنَّه يتطلب تعاون أهل الطفل عن طريق إحاطتهم بأهم المعلومات عن هذه الاضطرابات، وهذا ما سنقدِّمه لهم في هذا المقال.
1. الاختناق ونقص الأكسجة حول الولادة Perinatal asphyxia:
قد يحصل الاختناق في فترة ما قبل الولادة؛ حيث نلاحظ تباطؤ نبضات قلب الطفل، وخلل واضح في تراكيز غازات الدم في الشريان السري، ويمكن أن يحصل خلال عملية المخاض أو بعد الولادة، كما يمكن تعريف الاختناق بأنَّه اجتماع انخفاض الأكسجة وارتفاع غاز ثنائي أوكسيد الكربون مع الحماض الاستقلابي لدى الطفل.
يحصل ذلك بسبب عدم قيام الطفل بالتنفس بعد الولادة مباشرةً أو إذا كان هنالك خلل في عملية التنفس، ويؤدي إلى انعدام التنفس عقب الولادة بقليل أو يكون التنفس غير كافٍ، وبالنتيجة سينجم عن ذلك انخفاض الأكسجة وارتفاع غاز ثنائي أوكسيد الكربون في الدم؛ حيث يستطيع الجنين أن يقاوم نقص الأكسجة لمدة 7-8 دقائق تقريباً.
2. ما هي عوامل الخطورة التي تزيد خطر حدوث الاختناق بعد الولادة؟
- نقص الأوكسجين عند الأم.
- نقص جريان الدم من الأم إلى المشيمة.
- نقص جريان الدم من المشيمة إلى الجنين.
- اضطراب في التبادل الغازي على مستوى المشيمة أو نسج الجنين.
- زيادة حاجة الجنين إلى الأوكسجين.
3. ما هي أسباب نقص الأكسجة الإقفاري حول الولادة؟
- عوامل والدية: ضغط، إنتان، سكري، أمراض قلبية.
- عوامل مشيمية: احتشاءات، تليُّف، انفكاك مشيمة، خزب مشيمي أو تمزق الرحم.
- مشكلات الحبل السري: تدلِّي، انضغاط أو انقطاع الحبل السري.
- شذوذات الأوعية السرية.
- عوامل جنينية: فقر دم، إنتان، خزب، قصور قلبي دوراني.
- عوامل عند الوليد: آفة قلب مزرقة، استمرار ارتفاع الضغط الشرياني عند الوليد، اعتلال عضلة قلبية، صدمة إنتانية.
4. ما هي الأسباب التي تؤدي إلى الاختناق عند الوليد؟
أسباب الاختناق عند الوليد تكون إما مركزيةً أو محيطية، والأسباب العصبية المركزية إما أن يكون التنفس متوقفاً أو سطحياً أو غير منتظم، وأهم الأسباب:
- الأدوية والمخدرات التي تناولَتها الأم قبل الولادة.
- نقص الأكسجة الدماغية قبل الولادة أو في أثنائها مما يؤدي إلى تألم الجنين، انضغاط السرر، انفكاك المشيمة.
- الرض الدماغي ونزوف الدماغ كما يحدث في الولادات العسيرة.
- تشوهات الجملة العصبية المركزية مثل انعدام الدماغ.
- الأسباب التنفسية المحيطية؛ أي عندما يكون التنفس جهدياً.
- وجود آفة رئوية شديدة، مثل: انخماص، ذات رئة، داء أغشية.
- وجود ضغط على الرئة كالريح الصدرية والانصباب الجنبي، والفتق الحجابي.
- وجود عائق تنفسي علوي، مثل: انسداد أنف وتشوهات الحنجرة.
- تشوهات القفص الصدري، مثل: تشوهات ضلعية وعضلية.
- الخداج الشديد؛ أي تشارك الأسباب المحيطية والمركزية مع نقص نضوج الرئة.
5. ماذا يحصل داخل جسم الوليد عند حصول الاختناق؟
عندما يحصل اختناق حول الولادة يتسرع القلب لفترة قصيرة ثمَّ يتباطأ، ويرتفع ضغط الدم بشكل خفيف، ويزداد الضغط الوريدي المركزي ويتحول الدم إلى الدماغ والقلب والغدة الكظرية، وتحدث أذية الخلايا والتأثير في إنتاج ATP، ويتراكم الصوديوم والكلور والماء والكالسيوم داخل الخلايا؛ مما يؤدي إلى زيادة البوتاسيوم وموت الخلايا.
شاهد بالفديو: كيف يتم العناية بالطفل حديث الولادة؟
6. ما هي التظاهرات السريرية لاختناق الوليد؟
سيؤدي الاختناق عند الوليد في النهاية إلى اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة الإقفاري Hypoxic – ischemic encephalopathy؛ حيث يُشتبَه بالإصابة الدماغية نتيجة الاختناق حول الولادة عند كل وليد بتمام الحمل مثبط أو مصاب بسبات، أو اضطراب عصبي إذا توفَّرَ بالقصة المَرَضية ما يلي:
- مشعر أبغار أصغر أو يساوي 3 في الدقيقة الخامسة أو أكثر.
- ضربات قلب الجنين أقل من 60/ دقيقة.
- حماض استقلابي يدوم أكثر من ساعة قبل الولادة.
- الحاجة إلى التنفس بالضغط الإيجابي لمدة تزيد عن دقيقة أو إذا تأخر عن الصراخ الأول أكثر من 5 دقائق.
- اختلاجات في الـ 4-48 ساعة الأولى للحياة.
7. ما هي أشكال اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة الإقفاري؟
توجد ثلاث درجات للتظاهرات السريرية في اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة الإقفاري:
7. 1. الأكثر تواتراً هو الشكل الخفيف (درجة 1):
- يحدث عند 4-6/1000 ولادة.
- يعود إلى الوذمة الدماغية التي تشفى بسرعة ويلاحَظ فرط مقوية للأطراف مع نقص مقوية الجذع والرقبة ولا يتأثر وعي الطفل.
- تكون تغذية الطفل غير جيدة ونادراً ما يحتاج إلى التغذية بالأنبوب.
7. 2. الشكل المتوسط (درجة 2) وهو الأقل شيوعاً:
- يحدث عند 2/ 1000 ولادة.
- هنا توجد أذيات في القشرة الدماغية مرافقة للوذمة.
- سريرياً: فرط استثارة شديد، وغالباً يشاهَد اختلاجات يليها بعد 12-24 ساعة غياب منعكسات وسوء حالة عامة.
7. 3. اعتلال الدماغ الشديد:
- نادر الحدوث.
- نخر عصبوني يؤدي إلى حالة اختلاجية مع سبات يحتاج إلى تهوية اصطناعية، ونقص مقوية عضلية شديد.
- نادراً ما يحدث شفاء تلقائي تام بعد فترة أكثر من 6 أسابيع مع بقاء الشلل الدماغي.
8. ما هو اضطراب الأعضاء المتعدد؟
قد يؤدي الاختناق في درجاته الشديدة إلى اضطراب أعضاء عدَّة Multi organ dysfunction؛ حيث يمكن أن تصاب أعضاء عدَّة، بالإضافة إلى الدماغ بحالة نقص الأكسجة وهي:
- الكليتان: يمكن أن يشاهَد تنخر أنبوبي وقصور كلوي حاد.
- القلب: احتشاء عضلة قلبية عابر.
- الأمعاء: يزيد احتمال التهاب الكولون النخري.
- الدم: تخثر منتشر داخل الأوعية، نقص صفيحات.
- الكبد: ترتفع خمائر الكبد وينقص إنتاج عوامل التخثر، نقص سكر.
- الرئة: ارتفاع توتر رئوي، وذمة رئة.
- مخبرياً: ترتفع الخمائر القلبية مثل التروبونين.
- ترتفع خمائر الكبد، وتُشاهَد علامات القصور الكلوي.
9. كيف تُعالَج حالة اختناق الوليد؟
تهدف المعالجة إلى المحافظة على حالة دوران جيد؛ أي ضغط شرياني، PH طبيعي، أكسجة جيدة وسكر وكالسيوم طبيعي، وتكون معالجة الاختلاجات بإعطاء الفينوباربيتال وإذا لم يعطِ نتيجةً، فيُستخدَم الفنيتوئين Phenotein.
10. ما هو خطر اختناق الوليد؟
تصل الوفيات حتى 30%، والشلل الدماغي نادر الحدوث، ووجود الاختلاجات يزيد خطر الشلل الدماغي.
11. النزوف ضمن الجمجمة:
تتراوح نسبة حدوث النزيف داخل القحف من 20-30% عند الوليد ويتعلق ذلك بعمر الحمل ونوع النزف؛ حيث يمكن أن يحدث النزف خارج الدماغ - فوق الجافية، تحت الجافية أو في المسافة تحت العنكبوتية - ضمن النسيج الدماغي أو داخل البطينات الدماغية.
12. ما هي أنواع النزف الدماغي عند الوليد؟
12. 1. النزيف تحت الجافية Subdural hemorrhage:
النزف تحت الجافية هو خروج الدم من الأوردة والجيوب الدماغية، وتحدث غالباً عند الوليد بتمام الحمل، والسبب في أكثر الحالات ناتج عن الرضوض، والأعراض تختلف باختلاف مكان وحجم النزف الدماغي، فإما أن تكون لا عرضية أو واسعة تؤدي إلى الشحوب والميل إلى النوم أو البكاء وفرط الاستثارة والاضطرابات التنفسية، فالاختلاجات ونوبات توقُّف التنفس تشير إلى سوء الإنذار، والتشخيص بواسطة الطبقي المحوري، أما العلاج فهو علاج الصدمة ومضادات الاختلاج ونقل الدم والبلازما، والإنذار جيد.
12. 2. النزيف تحت العنكبوتي Subarachnoid hemorrhage:
ينجم عن إصابة الرقبة أو كاختلاط لنزيف آخر مثل النزيف تحت الجافية أو داخل البطينات خاصةً عند الخدج، والأعراض السريرية يمكن أن تكون أعراضاً خفيفة؛ حيث يمكن الاشتباه به عند وجود ضياع دموي يؤدي إلى الصدمة بنقص الحجم أو في حال وجود أعراض عصبية واختلاجات، والتشخيص بالطبقي محوري والبزل القطني يظهر سائل دماغي شوكي مدمى أو أصفر، والمعالجة كالسابق ويمكن أن يلزم العلاج الجراحي.
12. 3. النزيف داخل النسيج الدماغي Intraparanchymal hemorrhage:
النزيف البدئي نادر الحدوث ويصل إلى 5-10%عند الخدج، ينجم عن حدوث تمزق شرياني وريدي أو أم دم، واضطراب بتخثر الدم، أو يكون مجهول السبب، أما النزيف الثانوي أكثر شيوعاً في الحالات الآتية:
- نزيف بمكان أذية دماغية بنقص الأكسجة الإقفاري.
- احتشاءات شريانية، وتصيب الوليد بتمام الحمل أكثر من الخديج.
- تليُّن المادة البيضاء حول البطينات، وتصيب الخدج أكثر من المولودين بتمام الحمل.
- احتشاءات وريدية وهي ذات علاقة بالنزيف داخل البطينات، وتصيب الخديج أكثر.
- خثرة الجيب الوريدي، وتصيب الوليد بتمام الحمل أكثر.
- اختلاط لنزيف آخر داخل القحف.
نادراً ما يحدث نتيجة رض أو اضطراب تخثري، والأعراض السريرية تختلف حسب التوضع أمامي وخلفي، وإلى حد ما تشبه التظاهرات للنزيف تحت الجافية، فعند الخديج: صامت سريرياً إذا لم يكن بكمية كبيرة جداً، وعند الوليد بتمام الحمل: اختلاجات، وخزل نصفي، وهياج، واضطراب وعي، والتشخيص يكون في الطبقي المحوري ويُفضَّل الرنين، والعلاج هو علاج داعم ونادراً ما نلجأ إلى العلاج الجراحي، وكذلك نلجأ إلى علاج السبب؛ أي الإنتان، وأمراض التخثر؛ والإنذار هو احتمال حدوث استسقاء دماغ.
12. 4. النزيف داخل البطينات الدماغية Intraventricular hemorrhage:
نادر الحدوث عند الوليد بتمام الحمل، ويحدث عند الوليد بتمام الحمل نتيجة احتشاءات مهادية Thalamic Infarction وغالباً نتيجة رض أو نقص بالأكسجة، والأعراض السريرية: شحوب، اختلاجات، نوبات توقُّف التنفس، هياج، وسن، إقياءات، تجفاف، كما أنَّ انتباج اليافوخ علامة ذات أهمية؛ حيث يمكن أن يؤدي إلى استسقاء دماغ، والتشخيص يكون إيكو عبر اليافوخ أو الطبقي المحوري، ويُظهِر درجات الأذية.
في الختام:
نرجو أن نكون قد تعرَّفنا معاً إلى أهم النقاط الضرورية عن الاختناق والنزف الدماغي عند الوليد، وسبل تشخيصها وطرائق علاجها، وتبقى النصيحة الذهبية للأهل في هذه الحالات هي عدم التهاون مع أي عرض واستشارة الطبيب أو أقرب مركز صحي، والالتزام الدقيق بإرشادات ونصائح الطبيب المختص، والابتعاد عن كلام العوام وغير المختصين.
المصادر:
- مقرر الأطفال في كلية الطب البشري جامعة طرطوس.
- مقرر الأطفال في كلية الطب البشري جامعة دمشق.