قلس الأبهر ما مسبباته ؟
تعتبر الحمى الرثوية أكثر الأسباب المحدثة لقلس الأبهر شيوعاً. ومن غير المعتاد حدوث إصابة أبهرية رثوية معزولة دون إصابة تاجية مرافقة.
قد يحدث قلس الأبهر بالحمى الرثوية نتيجة التهاب وريقات الصمام عنج الاصابة بالحمى الرثوية الحادة ، وقد تحدث متأخرة بعد تراجع الهجمة الحادة نتيجة تسمك الوريقات وانكماشها.
وغالباً ما يحدث قلس الأبهر مع تضيقه نتيجة الحمى الرثوية وكذلك نتيجة وجود الأبهر ذي الوريقتين ، وقد ينجم قلس الأبهر إما عن إصابة الصمام بالذات أو بسبب توسع جذر الأبهر.
وقد يحدث قلس الأبهر مع تضيق ماتحت الأبهر الغشائي أو مع الفتحة بين البطينين. أما قلس الأبهر الولادي المعزول فغير شائع ولكن قد يحدث بوجود الأبهر ذي الوريقتين.
وقد يحدث قصور الأبهر بعد التهاب الشغاف الخمجي. يمكن أن تصاب وريقات الصمام الأبهري بالداء الرثوي. أما الحالات التي تصيب جذر الأبهر وتؤدي إلى قلسة فهي السلفس والتهاب الفقار اللاصق ومتلازمة مارفان وارتفاع الضغط الشرياني الجهازي وتسلخ الأبهر ورض الأبهر.
يؤدي قلس الأبهر إلى زيادة الحمل الحجمي على البطين الأيسر ، ويعاوض زيادة حجمه في نهاية الانبساط تبعاً لآلية فرانك - ستارلنغ.
وقد لا يرتفع الضغط في نهاية الانبساط في المرحلة المبكرة عندما يتسع البطين ليحتوي زيادة الحجم. تزداد كمية الدم المقذوف في كل انقباض
وتشمل الدم الآتي من الأذين الأيسر والذي يقلس من الأبهر إلى البطين الأيسر.
وعندما يزداد حجم البطين لأكثر من استطاعة على التمدد ، فقد يرتفع عندها ضغط البطين آخر الانبساطي وضغط الأذين الأيسر. وقد يحدث قصور في الصمام التاجي نتيجة توسع البطين الأيسر.
وتشبه فيزيولوجيا قلس الأبهر إلى حد ما فيزيولوجية القصور التاجي فيما عدا أن الحجم المقذوف الزائد يقذف إلى الأبهر ذي الضغط العالي عوضاً عن إنقاص الحمل عليه.
هذا بالإضافة إلى إنخفاض الضغط الانبساطي الذي يقلل من التروية الإلكليلية التي يحدث معظمها في الانبساط ويؤدي إلى زيادة المتطلب من الأوكسجين مما يؤدي على خناق الصدر حتى بوجود شرايين إكليلية سوية.
تكون وظيفة البطين الأيسر الانقباضية طبيعية في المراحل المبكرة من قلس الأبهر المزمن ، ولكن عندما يصبح التمدد شديداً في الآلياف العضلية مما ينقص تفاعل الآكتين - ميوسين عند بعض وينقص الانقباضية.
إن آلية المعاوضة في قصور الأبهر المزمن فعالة جداً أو قد يبقى المصاب بقلس أبهري شديد ومزمن لا عرضياً مدة طويلة ، لكن الفيزيولوجية المرضية بقلس الأبهر الحاد مختلفة إذا لم يتح للبطين الأيسر الفرصة الكافية ليتمدد وتكو مطاوعته عالية.
لذا يؤدي قلس الأبهر الحاد إلى ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر آخر الانبساطي الأيسر إلى انغلاق مبكر في الصمام التاجي في الانبساطي ينعكس على الأوعية الرئوية وقد تحدث وذمة رئة حادة.
أكثر الأسباب المحدثة لقصور الأبهر الحاد هو التهاب الضغاف الجرثومي وتسلخ الأبهر والرض. يؤدي قصور الأبهر الحاد إلى نقص نتاج القلب وضغط تفاضلي ضيق وبطين أيسر أصغر مما هو عليه في قصور الأبهر المزمن.
ينخفض ضغط الأبهر الانبساطي في قصور الأبهر المزمن نتيجة لقلس الدم إلى البطين الأيسر ونقص المقاومة المحيطية الوعائية الجهازية للمعاوضة وذلك للحفاظ على الجريان الدموي المتقدم إلى المحيط.
ولكن في قلس الأبهر الحاد يكون الضغط الانبساطي فيالبطين الأيسر مرتفعاً ولا تكون المقاومة الوعائية المحيطية منخفضة ولا ينخفض الضغط الانبساطي الأبهري بشدة.
تنجم زيادة الضغط التفاضلي في قصور الأبهر المزمن عن حجم الدم الكبير المقذوف الذي يؤدي إلى ارتفاع في الضغط الانقباضي ونقس في الانبساطي ، وتقرر هذه الحادثة كثيراً من الموجودات السريرية الخاصة في قصور الأبهر .
وأحسن ما تسمع نفخة قلس الأبهر والمريض واقف ومنحن إلى الأمام وفي آخر الزفير.
وأعلى ما تسمع هذه النفخة في الورب الثاني على حافة القص اليسرى ن بينما أحسن ما تسمع نفخة قلس الأبهر الناجمة عن توسع الأبهر في الورب الثاني على حافة القص اليمنى.
وتسمع عادة نفخة انقباضية قذفية ناجمة عن مرور جزء كبير من الحجم المقذوف عبر صمام مشوه ، في البؤرة الأبهرية وقد تنتشر إلى السباتيين حتى في غياب تضيق أبهر مرافق وقد تسمع دحرجة انبساطية ذات لحن منخفض في القمة في قلس الأبهر الشديد ( نفخة أوستن فلنت ) ربما ناجمة عن الجريان عبر الصمام التاجي الذي يغلق مبكراً بسبب الدم القلس من الأبهر وأيضاً نتيجة ارتفاع الضغط الانبساطي للبطين الأيسر.
يبدي تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية توسعاً في البطين الأيسر وأحياناً في جذر الأبهر. وتكون جدران القلب مفرطة إذا كانت وظيفة البطين الأيسر جيدة.
ويتصف قصور الأبهر بوجود الاهتزازات على الوريقة الأمامية للصمام التاجي الناجمة عن الدم القالس الذي يصطدم بالصمام التاجي المفتوح في الانبساط.
وقد يؤدي قصور الأبهر الحاد مع ارتفاع شديد في ضغط البطين الأيسر إلى انغلاق الصمام التاجي في الانبساط قبل حدوث انقباض البطين ( قبيل انغلاق التاجي ).
وقد يمكن معرفة سبب القلس الأبهري كتسلخ الأبهر أو التهاب الشغاف ، ويشير وجود تسمك أو تضيق في الصمام التاجي إلى السبب الرثوي لقصور الأبهر.
يرسم حقن المادة الظليلة فوق الصمام الأبهري خلال القثطرة القلبية ، حدود الأبهر. وتدل كمية المادة الظليلة القالسة إلى البطين الأيسر على شدة القلس تقريباً.
يجري تصوير البطين الأيسر لتقييم وظيفته ، ويدل وجود قلس من البطين إلى الأذين الأيسر على وجود قلس تاجي مرافق. يكون الضغط الانقباضي للبطين الأيسر و الأبهر مرتفعين ويكون الضغط الانبساطي للأبهر منخفضاً.
يزداد حجم البطين الأيسر ويكون الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر طبيعياً أو مرتفعاً قليلاً وذلك حتى يسترخي. ويستدل على سوء وظيفة البطين الأيسر من نقص نتاج القلب ونقص الجزء المقذوف وارتفاع الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر.
ويكون البطين الأيسر الطبيعي الوظيفة في قصور الأبهر الشديد ، مفرط الحركية ( لكون الجزء المقذوف كبيراً ) وقد يدل الجزء المقذوف الطبيعي على سوء الوظيفة الانقباضية. وإن وجود سوء في وظيفة البطين الأيسر يزيد من مضاعفات العمل الجراحي ومن الوفيات.
وقد لا تعود وظيفة البطين الأيسر إلى السواء بعد العمل الجراحي ، وذلك بالمقارنة مع حالات التضيق الأبهري الصافي.
يصعب تحديد زمن تبديل الأبهر إذ أن السير الطبيعي للمرض طويل ، كما توجد مدة طويلة يكون المصاب فيها لا عرضياً.
فالتبديل المبكر للصمام الأبهري يعرض المريض لخطر العمل الجراحي الآني والخطر طويل الأمد الناجم عن وجود صمام صنعي.
ولكن ، إذا انتظرنا طويلاً لتبديل الصمام الأبهري فقد يحدث سوء وظيفة بطين أيسر لا عكوسة في غياب الأعراض.
وقد تكون الدلائل التي تشير إلى تدهور وظيفة البطين الأيسر في هؤلاء المرضى اللاعرضيين استطباباً للعمل الجراحي ( تستعمل معايير خاصة ، كقطر البطين الأيسر في آخر الانقباضي 5.5 سم في الأمواج فوق الصوتية وحيدة البعد أو نقص الجزء المقذوف للبطين الأيسر بالجهد باستعمال النظائر المشعة ).
أما في المصابين بإصابة شديدة في جذر الأبهر فقد يتطلب استبدال جزء من الأبهر الصاعد بالإضافة إلى استبدال الصمام الأبهري.
أما المصابون بقصور أبهر حاد فإن حالتهم تتدهور سريعاً ويجب أن يجري تبديل الصمام الأبهري إسعافياً.
وقد يؤدي استعمال موسعات الأوعية كالنتروبروسايد إلى إنقاص الحمل البعدي بشدة وبذا ينقص القلس الأبهري وتستقر حالة المريض لمدة قصيرة ريثما نتمكن من إجراء العمل الجراحي.
لا يفيد البالون الأبهري ذو الانقباض المعاكس في وجود قصور الأبهر.
المصدر: بوابة الصحه