تضيق الأبهر

إن الصمام ثنائي الشرف الخلقي أهم سبب لتضيق الأبهر ومع أنه غير ساد في الطفولة عادة إلا أنه يتسمك تدريجياً ويتكلس ويصبح متضيقاً في العقد السادس من العمر تقريباً .

قد يتسمك الصمام ثلاثي الشرف ويتكلس نتيجة الاهتراء مؤدياً إلى تضيق الأبهر عند بعض المرضى . قد ينجم تضيق الأبهر عن الحمى الرثوية ويترافق عندها دائماً تقريباً بدلائل على إصابة الصمام التاجي .

ينجم عن الانسداد بتضيق الأبهر ارتفاع في الضغط الانقباضي في البطين الأيسر مما يضخم العضلة القلبية للمحافظة على نتاج القلب بدون توسع في جوف البطين .

لذا يكون حجم الضربة الواحدة طبيعياً حتى المراحل المتقدمة من المرض . يزيد انقباض الأذين الأيسر القوي من امتلاء البطين السميك وغير المطاوع ، وينجم عن ذلك صوت رابع عالٍ وارتفاع في الضغط آخر الانبساطي للبطين الأيسر .

يكون الضغط الانبساطي الوسطي للبطين الأيسر طبيعياً تقريباً ما لم تنكسر المعاوضة القلبية . وتؤدي ضخامة البطين الأيسر وارتفاع التوتر في باطن الجدار القلبي إلى زيادة طلب القلب للأكسجين ، وبالإضافة إلى نقص الجريان الانبساطي في الشرايين الاكليلية الذي يؤدي إلى حدوث خناق الصدر حتى بوجود شرايين إكليلية طبيعية تشريحياً .

قد تكون آليات المعاوضة كافية لسنوات عديدة حتى بوجود تضيق شديد في مخرج البطين الأيسر ، ولكن ينحدر السير السريري بسرعة عندها يحدث استرخاء القلب الأيسر ، أو خناق الصدر أو الغشي . وعندما تسترض العضلة القلبية يرتفع الضغط الانبساطي الوسطي للبطين الأيسر وبذا تظهر أعراض الاحتقان الرئوي .

يصيب تضيق الأبهر الذكور أكثر بثلاث مرات من الإناث . وتحدث الأعراض متأخرة .ويعلم كثير من المرضى بوجود النفخة لسنوات عديدة قبل ظهور الأعراض ، ولكن قد تظهر أعراض التضيق الأبهري الولادي منذ الطفولة .

وينجم الغشي في أكثر الحالات عن عدم قدرة البطن في الحفاظ على نتاج قلب طبيعي أثناء الجهد وعن التوسع الوعائي المحيطي .

وقد يحدث الموت المفاجئ كعرض وحيد للتضيق الأبهري في نسبة قليلة من المرضى ( 3 - 4 بالمئة ) ولا تعرف آلية الموت المفاجئ ، وقد تكون مماثلة لآلية حدوث الضغط أو نتيجة اللانظمية البطينية .

ويعتبر ظهور الأعراض في تضيق الأبرعلامة إنذار سيئة واستطباباً لتبديل الصمام . قد تحدث نفخة انقباضية قذفية عبر الصمام المشوه بسبب الدوامة الجريانية بدون أن يكون هنالك تضيق أبهري .

وقد تخف شدة نفخة التضيق الأبهري الشديد في المراحل المتأخرة من المرض عندما يسترخي البطين الأيسر مما ينقص الجريان عبر الصمام المتضيق .

يمكن لتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية أن يكشف تسمكاً في وريقات الصمام الأبهري مع نقص تباعد الوريقات الانقباضي ، وغالباً ما لا يمكن تقييم شدة التضيق بسبب الأصداء المتعددة الناجمة عن الصمام المتكلس .

وعملياً ينفي وجود وريقات صمام أبهري رقيقة ومتحركة عند البالغين ، تشخيص تضيق الأبهر . ولكن قد يبدو الصمام متحركاً في الأمواج فوق الصوتية وجيدة البعد عند الأطفال وصغار البالغين بينما يظهر في الأمواج فوق الصوتية ثنائية البعد التقبب الوصفي المشخص لتضيق الأبهر الولادي .

ويصعب تمييز الصمام الأبهري ثنائي الشرف بالأمواج فوق الصوتية . وتتناسب ضخامة البطين الأيسر مع شدة التضيق الأبهري في الأطفال ولكن ليس في الكهول .

ومن الممكن قياس مساحة الصمام الأبهري بالأمواج فوق الصوتية ثناثية البعد عند عدد قليل من المرضى ولكن لا يعتمد عليه كثيراً .

ومع أنه يمكن تقيم شدة التضيق الأبهري باستعمال الدوبار إلا أن القثطرة القلبية هي الوسيلة الأفضل لوضع التشخيص الأمثل .

يقاس مدروج الضغط بين البطين الأيسر والأبهر متواقتاً مع نتاج القلب ، وتحسب مساحة الصمام من معادلة غورلن .

ولا يمكن عادة تقييم شدة التضيق الأبهري من مدروج الضغط لوحده ، إذ يمكن للمصاب بزيادة نتاج القلب أن يظهر زيادة في المدروج الضغطي عبر الصمام الأبهري دون أن يكون هنالك بالضرورة تضيق أبهري شديد .

كما يمكن أن يكون مدروج الضغط عبر الصمام منخفضاً بوجود تضيق أبهري شديد عندما تنقص قدرته على الحفاظ على نتاج قلب طبيعي .

مساحة الصمام الأبهري الطبيعي 2.5 سنتيمتر مربع ولا يوجد مدروج ضغط في الحالة الطبيعية ، وتعد مساحة صمام أبهري 0.7 سنتيمتر مربع تضيقاً شديداً وغالباً ما تترافق بمدروج ضغط بين 50 - 60 ملم من الزئيق أكثر ، يبقى الضغط في الشرايين الرئوية والبطين الأيمن سوياً ما لم يحدث استرخاء في البطين الأيسر .

يجري تصوير البطين الأيسر لتقييم وظيفته ، ويلزم إجراء تصوير الشرايين الاكليلية لأكثر الكهول لمعرفة ما إذا كانوا بحاجة لإجراء مجازة إكليلة مع تبديل الصمام الأبهري .

قد تحدث مضاعفات تضيق الصمام الأبهري بحدوث قصور الأبهر عندما يتكلس الصمام ويتصلب ويخفق في الانغلاق جيداً ، أو بحدوث التهاب الشغاف الجرثومي . ويجب أن يفكر عند مشاركة قصور الأبهر في صغار السن بوجود تضيق فوق الأبهر أو تحته.

يجب أن لا يشارك المصاب بتضيق أبهر مهم بأي جهد عضلي شديد أو رياضة عنيفة ليتجنب الموت المفاجئ.

ويجب أن تجرى للمرضى الكبار قثطرة قلبية بحرد حدوث ألم صدري خناقي أو غشي أو استرخاء قلب أيسر.

وأقل ما تكون نسبة الوفيات الجراحية عندما تكون وظيفة البطين الأيسر جيدة ن أما إذا كان الجزء القذفي منخفضاً وأجري للمريض عمل جراحي ناجح فإن وظيفة القلب الأيسر تتحسن تدريجياً بعد إزالة الانسداد ، لذا فإن وجود سوء في وظيفة البطين الأيسر لا يعتبر مضاد استطباب للعمل الجراحي في تضيق الأبهر.

يمكن استبدال الصمام الأبهري عند الموت المفاجئ. تتراوح نسبة الوفاة بالعمل الجراحي 3-6 بالمائة وقد ترتفع هذه النسبة إلى 15 بالمائة عن الإصابة الشديدية في وظيفة البطين الأيسر.

وعندما تظهر الأعراض فإن العمل الجراحي يزيد البقيا. أما في كبار السن مع خطورة إجراء العمل الجراحي لهم ، فيمكن زيادة مساحة الصمام زيادة خفيفة لكنها كافية غالباً بتوسيع الصمام بالبالون أثناء القثطرة القلبية.

المصدر: البوابة الصحية