الفصام -Schizophrenia

 والفصام هو أحد الأمراض الذهانية (العقلية) التي يقع فيها المريض ضحية اعتقادات وأفكار خاطئة ثابتة يؤمن المريض بها إيمانا قوياً ويستحيل إقناعه بعدم صحتها أثناء المرحلة الحادة من المرض.. وتسمى هذه الأفكار الخاطئة بالضلالات أو الهذاءات.. وتشمل ضلالات الاضطهاد والعظمة والإشارة وخلافه. (كأن يعتقد أنه زعيم أو مخترع أو انه مراقب ومضطهد من جهة أو أشخاص ما)، وكثيراً ما يعانى من هلاوس صوتية (إدراك أصوات غير موجودة فى الواقع)، وهذه الأصوات قد تتحدث عنه أو تعقب على تصرفاته أو تسبه وتلعنه.. أو تأمره بالقيام بأفعال معينة كأن يضرب أو يقتل. وهناك أنواع أخرى من الهلاوس مثل الهلاوس البصرية أو الشمية أو اللمسية .. الخ ولكنها أقل حدوثاً.

 والضلالات والهلاوس لاتوجد بصفة مستمرة وبنفس الشدة طوال فترة المرض وانما تنشط وتضعف.. تثور وتهدأ .. وهى تميز المرحلة النشطة من المرض.

 وبعد هدوء المرحلة النشطة والتي تختلف فترة نشاطها من مريض لآخر وقد تستمر في بعض المرضى سنوات طويلة يهدأ الحال وتظهر المرحلة المتبقية والتي تتميز بوجود بقايا الضلالات والهلاوس ولكن بصورة ضعيفة، مع وجود تدهور في أدائه ومهاراته الاجتماعية والذهنية والوظيفية  وجمود أو برود في العاطفة والوجدان.

ويظهر الفصام في مرحلة المراهقة والشباب.. وهو يختلف تماماً عن مرض تعدد الشخصية الذي يقوم المريض خلاله بالظهور في شخصيات مختلفة.. ونرى تعدد الشخصية في كثير من الروايات والأفلام وأحيانا يحدث خلط فى هذه الأعمال الفنية بين هذا المرض والفصام.

والفصام مرض مزمن.. يحتاج إلى علاج متكامل الجوانب حتى يتم إصلاح وتعديل الجوانب المتعددة التي تنهار أثناء المرض. فيجب التعامل مع الضلالات والهلاوس واضطراب الانفعال والوجدان وتدهور المهارات والقدرات الاجتماعية والذهنية.. ولو عالجنا كل هذه الجوانب وتركنا المريض خاملاً عاطلاً بدون عمل فأننا نحكم عليه بسرعة الانتكاس وعودة المرض مرة أخرى لذلك لابد أن يشرف الطبيب المعالج على برنامج للتأهيل والتدريب والعلاج بالعمل الذي يناسب المريض ونوع الفصام المصاب به، والمرحلة التي يمر بها، مع مراعاة العلاج الدوائي والنفسي الذي  يخضع له.  

التشخيص

أعراض المرحلة النشطة لمدة شهر على الأقل، إلا إذا كانت قد عولجت بنجاح، ويتطلب التشخيص وجود عرضين على الأقل من الأعراض التالية:

أ - ضلالات.

ب - هلاوس.

جـ - كلام مفكك غير مترابط.

د - تفكك أو عدم انتظام السلوك أو ظهور أعراض اضطراب وتخشب الحركة (الأعراض الكتاتونية).

هـ - أعراض سلبية تشمل تناقص أو تدهور عدة جوانب أو وظائف.. مثل تبلد أو تناقص الوجدان، ضعف الأرادة، تناقص النشاط والكلام والحركة.

تراجع ونقص الأداء الاجتماعي والوظيفي وضعف العلاقات الاجتماعية والانجاز في مجال الدراسة والعمل، كذلك نقص اهتمام الفرد وعنايته بمظهره.

أن لا تكون هذه الأعراض بسبب مرض آخر كالهوس أو الاكتئاب أو بسبب مرض عضوي أو تناول أدوية تؤثر على الجهاز العصبي.

يشترط لكي يتم تشخيص الحالة فصام ان تستمر هذه الأعراض مدة ستة شهور على الأقل.

ولكي يكتمل تشخيص الفصام لابد أن نحدد نوعه لان الأعراض ومصير المرضى ونوع العلاج يختلف تبعا لنوع الفصام.

وهناك عدة أنواع من الفصام هي كالآتي

الفصام البارانوى Paranoid Schizophrenia

ويتميز بوجود ضلالات خاصة ضلالات الاضطهاد والشك، مع هلاوس سمعية. ولكن يظل التفكير والشخصية والسلوك في حالة أفضل من أنواع الفصام الأخرى.

الفصام غير المنتظم Disorganized Schizophrenia

يتسم بتفكك التفكير وعدم ترابطه واختلال السلوك وتسطح الوجدان أو عدم تناسب الانفعال مع الموقف.

الفصام الكتاتونى Catatonic Schizophrenia

وهذا النوع قد أصبح نادر الحدوث.. ويتميز باضطراب حركة المريض، فقد يصاب المريض بالتخشب والتصلب وقد يأخذ وضعاً غريبا يظل متجمداً فيه لفترة طويلة كتمثال من الشمع، وقد يحدث في هذا النوع أيضا ذهول أو هياج شديد بدون سبب واضح.

الفصام غير المتميزUndifferentiated Schizophrenia

وفى هذا النوع يضطرب تفكير المريض مع وجود هلاوس وسلوك غريب غير منتظم، واعراضه عموماً لاتنطبق على الانواع السابق

الفصام المتبقى Residual Schizophrenia

لا توجد ضلالات أو هلاوس واضحة في هذا النوع، وإنما يظل التفكير غير منتظم مع اختلال في السلوك وتدهور في مستوى الأداء الاجتماعي والوظيفي، وقد يهمل المريض مظهره ونظافته، ويظل سلبياً منسحباً من الحياة والمجتمع.

*****

وهناك عدة حقائق هامة عن مرض الفصام يجب توضيحه

إن الفصام مرض مزمن تنهار خلاله عدة وظائف هامة في القدرات الذهنية والعقلية.. وتتدهور فيه الشخصية والأداء الوظيفي والاجتماعي.. ويضطرب السلوك وتنقص مهارات المريض وتضعف إرادته وحماسه للخروج للمجتمع.. أو حتى مقاومة المرض.. لذلك فلا يجب أبداً أن يختصر العلاج ليصبح علاجاً دوائياً فقط بل لابد من العلاج النفسي والاجتماعي والتأهيلي لإعادة بناء كل ما تهدم وانهار من قدرات المريض ووظائفه ومهاراته.

بالرغم من ذلك فان العلاج الدوائي هو أهم خطوط العلاج .. بل لا يمكن أن يعالج الفصام بدونه.. ويحتاج المريض أن يستمر عليه فترات طويلة وبعض المرضى يعالجون طوال حياتهم ومع أنهم يتناولون الدواء يوميا إلا أنهم يستطيعون الذهاب إلى عملهم والقيام بواجباتهم بدرجة لا بأس بها.

ترتفع نسبة الشفاء أو التحسن الملحوظ إذا تم تلقى المريض علاجاً متكاملاً ولعبت الأسرة مع الطبيب الدور التدعيمي المساند للمريض في تفهم ظروفه، ومساعدته في علاج المشكلات والصعاب التي يواجهها.

كثيراً ما يقاوم المريض فكرة الذهاب إلى الطبيب النفسي كما قد يرفض العلاج.. ولكن يجب ألا يؤثر موقف المريض هذا في الأسرة بحيث يجعلهم يؤجلون زيارة الطبيب ويطوفون بالمريض على الدجالين والمشعوذين فيتأخر الشفاء وتزداد المضاعفات.

مشكلة الفصام الحقيقية ليست في الأعراض الحادة، التي تتمثل في الهياج والثورة والسلوكيات العنيفة المفاجئة فقط بل المشكلة الأكبر في الأعراض غير الحادة والتي تسمى بالأعراض السلبية والتي تتضح في تدهور قدراته وعلاقاته بالآخرين وانعزاله عن الناس، وإهماله لدراسته وعمله، وعدم اهتمامه بمظهره ونظافته الشخصية.

وقد لاحظت أن هذه الأعراض - وهى الأكثر خطورة وتأثيراً في حياة المريض.. لا تلقى الاهتمام والعناية الكافية في كثير من الحالات ربما لأنها تتسم بالخمول والانسحاب ولا يحدث خلالها اليهاج الشديد أو الثورة والانفعالات الحادة التي تجذب الانتباه وتحرك الاهتمام !؟

وهذه الأعراض السلبية لاتستجيب للعلاج الدوائي إلا بقدر ضئيل، ويجب علاجها بأساليب العلاج النفسي المختلفة.

يبدأ الفصام غالبا بتغيير في مظهر المريض وعاداته، وغرابة أفكاره واختلاف تصرفاته ومفاهيمه عما سبق وتتضح المبالغة والتطرف في أحكامه وآرائه ، وقد يبدى اهتماماً بالفلسفة او الدين.. وقد يتحذلق في الحديث عنهما بل قد ينضم إلى احد الجماعات الدينية أو السياسية ويبدأ في التمرد والرفض.. ولكن إذا تناقشت معه اكتشفت أنه هش لايعلم شيئاً عن الثقافة أو السياسة أو الدين.. وأنه يقفز في تفكيره إلى استنتاجات مفاجئة لا علاقة لها بالمقدمات التي بدأ منها.

لا يجب أن نحاول تصحيح مفاهيم وأفكار مريض الفصام بمحاولات تفنيدها وإقناعه بعدم صحتها خاصة أثناء المرحلة النشطة لأن المريض قد يثور وينفعل.. فالمريض الذي يعتقد أنه المهدي المنتظر، أو أنه تحت رقابة منظمات عالمية تخشى من قدراته وإمكانياته، أو أنهم يطاردونه لأخذ أسرار حرب الكواكب التي اخترعها.. كل تلك الضلالات والأفكار الغريبة وغيرها .. لا يجب دحضها ومناقشة المريض في صحتها أو تكذيبه أثناء المرحلة النشطة.. وأيضا لا يجب أن نظهر موافقتنا عليها واقتناعنا بها وإنما علينا أن نأخذ موقفاً وسطاً.. فعندما يقول هذا الكلام يمكننا الرد بأن هذه أفكارك وأحاسيسك.. ونحن لا نعلم لأننا لم نمر بهذه الخبرة.. أو نخبره بأن كل إنسان له أفكاره وعليه أن يتأكد مع الوقت من أنها حقيقية وواقعية.

وقد ابتكر عدد من المعالجين النفسيين عدة أساليب لمواجهة الضلالات والهلاوس ولكنها مازالت في مهدها.

إرشاد المريض وأسرته إلى كيفية التعامل مع الأعراض والتطورات التي يمر بها المريض.. والتحدث مع المريض من وقت لآخر من واجبات الطبيب النفسي.. ويفضل أن يكون ذلك من خلال جلسات علاج نفسى تدعيمى منتظم يتضمن الارشاد والتعليم وعلاج المشكلات وتعلم المهارات الاجتماعية وزيادة الوعي بالواقع ومتطلباته.

أيضا يجب أن يرشد الطبيب المريض وأسرته إلى الإجابة على علامات الاستفهام التي تحيرهم وتسبب لهم القلق والانزعاج، خاصة فيما يتعلق بالدراسة والعمل والزواج وخلافه.. وأيضا عن الأدوية التي يتناولها المريض يجب أن يوضح لهم تأثيرها والأعراض الجانبية المتوقعة؟ ومدة الاستمرار عليها؟ وحكمه تناولها يوميا بدون انقطاع يوم واحد؟ ومتى يتوقف المريض عن تناولها؟.. وكيف؟.

يعالج الفصام بالعقاقير والأدوية لمدة عامين أو ثلاثة أو أكثر، والعلاج بالأدوية هو العلاج الأساسي ولكن لا يمكن أيضا الاستغناء عن العلاج النفسي أو إهماله لان الفصام مرض يصيب - كما ذكرنا من قبل - وظائف وقدرات عديدة في شخصية المريض حتى أن الدراسات الحديثة أكدت وجود تدهور في القدرات الذهنية والمعرفية التي تشمل الانتباه والتذكر (خاصة الذاكرة اللفظية) والتفكير التجريدي والقدرة على علاج المشكلات ووضع الخطط والحلول وتنفيذها. وأن التدهور في هذه الجوانب يبدأ مبكراً ولكن بصورة غير ملحوظة، وأوصت بعض هذه الدراسات بضرورة اعتبار هذا التدهور المعرفي هو أحد أركان الفصام الرئيسية التي لا يجب أن تهمل.

كما تؤكد دراسات أخرى على أن فشل مريض الفصام في دراسته يرجع أساساً إلى تدهور قدرته على الانتباه والتركيز وضعف ذاكرته وأن علاج هذه الجوانب يحتاج إلى علاج نفسي يتضمن تنبيه هذه القدرات الذهنية وإنمائها.

كما أشارت دراسات أخرى إلى أن افتقار مريض الفصام إلى العلاقات الاجتماعية بسبب ضعف وقصور الانتباه الذي لا يمكنه من المشاركة الكاملة اليقظة في المواقف الاجتماعية، إلى جانب أن ذاكرته لا تسعفه بالمعلومات التي يمكن أن يشارك بها في أي حديث أو في موقف اجتماعي. 

العلاج

أولاً: العلاج الدوائى

تتطلب المرحلة الحادة من المرض إدخال المريض المستشفى لاضطراب سلوكه وتصرفاته ، وهياجه وثورته، ورفضه الذهاب إلى الطبيب ورفض تناول أي دواء.

وفى المستشفى يعطى العلاج المناسب، وقد يحتاج إلى جلسات علاج بالكهرباء وهى آمنه ومفيدة وسريعة التأثير فى تهدئة ثورة المريض وخفض أعراضه الحادة.

ويستمر المريض في المستشفى تحت العلاج ما بين 2-6 أسابيع أو حسب ما يراه الطبيب المعالج. وجدير بالملاحظة أن العديد من الدراسات التي أصدرتها منظمة الصحة الدولية WHO قد أشارت إلى انخفاض نسبة التحسن في علاج الكثير من الأمراض النفسية في منطقة الشرق الأوسط نتيجة ضعف خبرة بعض الأطباء النفسيين وعدم اهتمامهم بتقديم الأدوية الحديثة مقرونة بعلاج نفسي مناسب .

والأدوية النفسية المستخدمة فى علاج الفصام(والتي لا يجب أن تستخدم إلا تحت إشراف طبيب متخصص) تقسم الى عدة مجموعات .. من أكثرها أستخداماٌ : مجموعة المطمئنات الكبرى Major Tranquilizers أو مضادات الذهان Antipsychatics .

ولهذه العقاقير تأثير ومفعول جيد ضد الضلالات والهلاوس والهياج وبقية الاعراض الحادة أو النشطة، ولكن تأثيرها على الأعراض السلبية والانسحابية قليل لذلك فقد يعالج المريض بالأدوية التي تكبح وتقمع الضلالات والهلاوس ولكنه يتحول إلى انسان شبه عاجز قليل الدافعية والارادة عديم النشاط بطيء الحركة خامل الإحساس والوجدان. مما يتطلب ضرورة لعلاج النفسي والأجتماعي والتأهيلى.

وهذه بعض نماذج من مضادات الذهان التي تستخدم في علاج الفصام نذكرها حسب كثرة استخدامها.. ولكل طبيب خبرة ودراية خاصة بمضادات الذهان المختلفة:

* دواء ستلازين Stelazine .. وهو على هيئة كبسولات 2 و 10 و 15 مجم وأقراص 1 و 5مجم وتتراوح جرعته ما بين 15 - 45 مجم وتزيد عن ذلك فى بعض الحالات.

ويفضل بعض الاطباء النفسيين بدء العلاج باستخدام هذا الدواء نظراً لانه دواء معروف وقديم ولان له تأثير فى تخفيض الضلالات والهلاوس خاصة فى حالة الفصام البارانوى، ولكن لأن تأثيره المهدىء محدود فقد يضاف إليه عقار آخر ذو تأثير مهدىء.

- دواء سيريناس Serenace أو سافينيز Safinace أو هالدول Haldol .. ولهم نفس التركيب والخواص.. وهو على هيئة أقراص 1.5 و 5 و 10مجم وحقن قصيرة المفعول وأخرى طويلة المفعول يمتد تأثيرها من 2-4 أسابيع. وتفيد الحقن طويلة المفعول فى حالات رفض العلاج أو عدم الانتظام في تناوله.

ولا يبدأ الأطباء علاج الفصام عدة بهذا الدواء ولكن كثير من المرضى يتم تحويلهم إلى هذا الدواء ويستمرون عليه سنوات ويحقق معهم نتائج طيبة في أغلب الحالات.

وتفيد هذه الأدوية كثيراً في حالات الهياج والهوس كما تفيد في حالات الأطفال وكبار السن. كما تستخدم في بعض اضطرابات الشخصية وبعض اضطرابات الحركة اللا إرادية.

وتتوافر هذه الأدوية أيضاً على هيئة حقن قصيرة المفعول تعطى تأثيراً فوريا فى تهدئة مريض الفصام المتهيج.

دواء لارجاكتيل Largactil أو دواء بروما سيد Promacid أو دواء نيورازين Neurazine وتتوافر على هيئة أقراص 10 و 25 و 100 مجم وحقن 25 و 50 مجم وتستخدم جرعاته الصغيرة في علاج القيء والقلق.. وتستخدم جرعاته الكبيرة فى علاج الفصام وانواع أخرى من الهوس والذهان وهو إلى جانب ذلك له مفعول مهدىء مضاد للهياج والتوتر.

دواء ميليريل Melleril وهو يقارب اللورجاكتيل فى أنه يجمع صفات مضادة للذهان إلى جانب قدرته على تهدئة حالات الهياج والتوتر، وهو على هيئة أقراص 10 و 25 و 100 مجم  وأقراص طويلة المفعول 30 و 200 مجم.. وهناك أدوية أخرى مثل :

 Trilafon    دواء ترايلافون

 Moditen     دواء موديتن   

 Fluanxol   دواء فلونكسول

 Orap       دواء أوراب

دواء ليبونكس Liponex .. وغيرها

وأخيراٌ ..مجموعة الأدوية الحديثة غير التقليدية Atypical Antpsychotics .. والذى لم يكتسب بعض الأطباء النفسيين – للأسف - خبرة استخدامها بمهارة حتى الآن .. رغم أن الكثير من الدراسات تشير إلى تفوقها خاصة في مجال علاج الأعراض السلبية والمعرفية الذهنية خاصة عندما تستخدم مع الأساليب الحديثة من العلاج النفسي والتأهيل المناسب .. ومن أمثلة هذه الأدوية :

  Risperdal   دواء ريسبردال

   Seroquel   دوار سيروكويل

دواء زيبركسا Zyprexa .. وغيرها

كما ان هناك الحقن طويلة المفعول - التي أشرنا إليها - والتي تعطى مرة كل 2-4 أسابيع وهى تفيد في الحالات المزمنة وعند توقع رفض المريض.. أو عدم انتظامه في تناول العلاج، لذلك فهي تحد من حدوث الانتكاسات الناتجة عن إهمال أخذ العلاج بصورة منتظمة، وهناك عدة أنواع من هذه الحقن نذكر منها:

  Modecate   حقن موديكيت 

  Fluanxol    حقن فلونكسول

   Haldol       حقن هالدول

  Clepixol  حقن كلوبيكسول 

حقن إيماب Imap .. وغيرها

ويجب أن نلاحظ أن اغلب العقاقير المذكورة لها أعراضا جانبية بعضها بسيط وبعضها شديد، فهناك مثلاً التهدئة الزائدة والرغبة المتزايدة في النوم، جفاف الحلق، الإمساك، زغللة العين، اضطراب نبض القلب، اختلال وظائف الكبد أو الكلى , واضطرابات الحركة المتمثلة فى الرعشة وتصلب العضلات وبطء الحركة والحركات اللا إرادية وقد يحدث اختلال في الهرمونات أو الوظائف الجنسية .. وغيرها .. لذلك يلزم الحذر من استخدام هذه الأدوية لفترات طويلة إلا تحت إشراف طبي دقيق .

وإذا حدث للمريض اضطرابات الحركة إلا إرادية يلزم تناوله احد الأدوية التالية:

  Cogentin    كوجنتين

   Kemadrin  كيميدرين 

    Parkinol   باركينول

   Artane      آرتان

وجميع هذه الأدوية تسمى بمضادات مرض باركينسون .. ونحذر مرة أخرى بعدم تناول أى دواء إلا تحت إشراف طبيب متخصص .

ثانيا: العلاج النفسي

د.رامز طه

من موقع أساليب العلاج النفسية الحديثة وتطبيقاتها