التضيق التاجي؟

ينجم التضيق التاجي غالباً عن الحمى الرئوية ، ونادراً ما يكون سببه خلقياً. وهو أكثر الآفات الناجمة عن الحمى الرثوية شيوعاً.

ثلثا المصابين بالتضيق التاجي من الإناث. تتسمك وريقات الصمام التاجي وتندمج الشقوق ببعضها وقد تندمج الحبال الوترية بعضها ببعض وتقصر ، وقد يتوضع الكلس على الصمام. يتطور التندب في الصمام ببطء وقد يحتاج إلى عشر سنوات أو أكثر بعد الإصابة الرثوية ليصبح التضيق مهماً من الناحية الهيمودينمية.

وقد يحدث قصور مرافق في الصمام التاجي بسبب تشوه فيه ، يتوسع الأذين الأيسر ولكن يبقى حجم البطين الأيسر سوياً ما لم يكن هنالك قصور تاجي مرافق.

وتحدد شدة ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر درجة الاحتقان الوريدي الرئوي والذي يحدث الأعراض الرئيسية للتضيق التاجي وهي الزلة التنفسية الجهدية والاضطجاعية والاشتدادية الليلية.

يحدث ارتفاع في الضغط الشرياني الرئوي نتيجة ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية وأحياناً نتيجة لارتفاع المقاومة الوعائية الرئوية الارتكاسي.

وقد ينجم عن هذا استرخاء بطين أيمن وقصور وظيفي في الصمام مثلث الشرف. ومن الشائع حدوث الرجفان الأذيني.

لا يتحدد الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر بالمدروج الضغطي عبر الصمام التاجي المتضيق فقط ، وإنما بمدة الانبساط التي يمتلئ فيها البطين الأيسر أيضاً.

لذا فعندما يجهد المريض ويحدث لديه تسرع قلب جيبي أو عندما يحدث رجفان أذيني ، فإن زيادة سرعة البطين تؤدي إلى قصر الزمن الانبساطي وبالتالي إلى نقص الامتلاء البطيني.

وغالباً ما تحدث الهجمة الأولى من وذمة الرئة عند المرضى بعد الجهد أو بعد حدوث الرجفان الأذيني.

ومع أن الهجمة الرثوية حدثت في الطفولة إلا أن الأعراض القلبية لا تحدث عادة إلا بين الخامس والعشرين والخامس والأربعين من العمر.

وقد تمر فترة طويلة نسبياً ، من خمس إلأى ثمان سنوات ، يشكو المريض فيها من أعراض احتقان رئوي خفيف إلى متوسط قبل ظهور الأعراض الشديدة.

وبما أن نتاج القلب لا ينقص إلى متأخراً فغن الوهن والضعف العام لا يحدثان إلا متأخرين أيضاً. وقد يحدث نفث دم أحياناً نتيجة تسرب الأوعية الرئوية أو انبثاق فيها ، وقد يؤدي الرجفان الأذيني المتقطع بعد أن يتوسع الأذين الأيسر إلى بصمات محيطية.

وعندما تزداد المقاومة الضغط الوريدي الرئوي ، لذا تنقص هجمات الوذمة الرئوية وتشتد الشكوى من الوهن والتعب.

وقد نجد علامات استرخاء القلب الأيمن ومع ضخامة كبدية وحبن ووذمات محيطية.

يحتد الصوت الأول بسبب انفتاح الصمام التاجي إلى أقصاه في بدء الانقباض وبسبب الارتفاع السريع في ضغط البطين الأيسر عندما ينغلق الصمام التاجي نتيجة الضغط العالي في الأذين الأيسر.

يقصر التضيق التاجي الشديد الفترة بين الصوت الثاني وبين قصفة الانفتاح ( كلما ازداد الضغط في الأذين الأيسر كلما كان انفتاح الصمام أقرب خلال الانبساط المتساوي الحجم ).

وتتبع قصفة الانفتاح مباشرة ( إذا كانت موجودة ) بنفخة دحرجية انبساطية ذات لحن منخفض تتوضع قرب قمة البطين الأيسر. وأعلى ما تكون الدحرجة في بدء الانبساط خلال الامتلاء البطيني السريع. وتزداد النفخة ثانية عند انقباض الأذين ( اشتداد قبيل الانقباض ) إذا كان النظم جيبياً.

وقد يصعب سماع النفخة في التضيق التاجي الخفيف وفي التضيق التاجي الشديد المترافق بنقص في نتاج القلب. وقد يشتد النفخة بوضع المريض على الجانب الأيسر وهو مضجع وخاصة بعد إجهاده.

وقد يؤدي البطين الأيمن المتضخم إلى إزاحة البطين الأيسر إلى الخلف مما يزيد في صعوبة سماع الدحرجة.

وقد تؤدي إصابة الصمام الأبهري المرافقة بالرثية إلى سماع نفخة تضيق أو قصور أبهري.

تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية مشخص للتضق التاجي ، كما يمكن إجراء التصوير المقطعي لمعرفة مساحة الصمام في نسبة عالية من المرضى فقد تكون أكثر دقة من معادلة غورلين Gorlin المحسوبة بالقثطرة القلبية ، إذ أن وجود القصور التاجي لا يؤثر على مساحة الصمام المحددة بالأمواج فوق الصوتية.

يكون الضغط في الأذين الأيسر او الضغط الإسفيني مرتفعاً لدى المصابين بتضيق تاجي مهم مع وجود مدروج ضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر في الانبساط. وتستعمل معادلة غورلين في حساب مساحة الصمام التاجي كما يلي :

مساحة الصمام = ( الجريان عبر الصمام )/( ثابت × جذر المدروج)

وبما أن مدروج الضغط يتغير بمربع فإن الزيادة القليلة في نتاج القلب تؤدي إلى ارتفاع زائد في ضغط الأذين .

يحدث ارتفاع في ضغط الشريان الرئوي بدون مدروج ضغط بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية بدون مدروج ضغط بين الشريان الرئوي والأوردة الرئوية في التضيقات غير الشديدة ( ارتفاع الضغط الئروي المنفعل ) بينما تؤدي التضيقات الأكثر شدة إلى ارتفاع ضغط رئوي ارتكاسي نتيجة ارتفاع في المقاومة الوعائية الرئوية .

إن مساحة الصمام التاجي الطبيعية هي 4 سنتيمتر مربع ، ويحدث تضيق الصمام التاجي الشديد عندما تكون مساحته أقل من 1 سنتيمتر مربع.

تكون وظيفة البطين الأيسر طبيعية عادة ما لم تكن هنالك آفات مشاركة . يؤدي إبطاء سرعة البطين بالديجتال عند المصابين بالرجفان الأذيني إلى إنقاص ضغط الأذين الأيسر .

ويمكن أن يستفيد مريض التضيق التاجي ذو النظم الجيبي , والذي يشكو من زلة جهدية , من تناول البروبرانولول للوقاية من تسرع القلب الجيبي ويمكن تدبير المريض دوائياً لسنوات عديدة .

يستطب العمل الجراحي عند حدوث الصمات المحيطة رغم المعالجة بالمميعات . وبماأن وظيفة البطين الأيسر طبيعية في التضيق التاجي عير المختلط فليس لخواص الديجتال المقوية للقلب فائدة هنا .

ويجب إجراء العمل الجراحي عندما يدهل المريض في المرحلة الوظيفية الثالثة أو الرابعة رغم المعالجة الدوائية .

لا يشكل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد مضاد استطباب للمعالجة الحراحية هنا , إذ أن زيادة المقاومة الوعائية الرئوية تعود إلى الطبيعي عند تصحيح ارتفاع الضغط في الأذين الأيسر ( بعكس ارتفاع الضغط الرئوي عند المصابين بتحوويلة من الأيسر إلى الأيمن كلافتحة بين البطينين ) .

ويمكن أن يفتح الصمام إذا كان مرناً نسبياً وغير متكلس وغير مترافق بقصور تاجي .

وينجي فتح الصمام التاجي المريض من خطر الصمام الصنعي ومن استعمال مضادات التخثر لسنوات عديدة .

أما الصمام القاصر فغالباً ما يزداد قصوره بعد فتحه ، لذا يجري تبديل صمام المصابين بقصور تاجي مرافق.

وغالباً ما تمتد الفترة اللاعرضية بعد فتح الصمام التاجي إلى 8-12 سنة ولكن يحدث سوء تدريجي للمرض ، وفي النهاية غالباً ما يحتاج الريض إلى تبديل الصمام .

أما كبار السن المصابون بتضيق تاجي شديد ولا تسمح حالتهم الصحية بالجراحة فيمكن محاولة توسيع الصمام بالبالون في مخبر القثطرة القلبية .

المصدر: بوابة الصحه