اسباب احشاء العضلة القلبية

قد تكون الأعراض الأولى للمصاب باحتشاء بطين أيمن هبوط الضغط الشرياني أو الصدمة ( الناجمة عن نقص نتاج القلب ) وأعراض استرخاء القلب الأيمن . تكون الرئتان صافيتين إذا كان البطين الأيسر غير مسترخ أو إذا لم تكن هنالك آفة رئوية سابقة .

قد يحدث قلس في الصمام مثلث الشرف . تزول الصدمة وهبوط الضغط بإعطاء السوائل لرفع ضغط البطين الأيمن الامتلائي وزيادة ضغط البطين الأيسر الامتلائي حتى ولو كان هنالك انتباج في أوردة العنق وتظاهرات أخرى تدل على الإحتقان الجهازي .

واحتشاء البطين الأيمن شائع نسبيا في المصابين باحتشاء عضلة قلبية سفلي ويصعب تفريقه أحياناً عن السطام القلبي . يشفى أكثر المصابين باحتشاء قلب أيمن ، ويعتمد إنذارهم البعيد على سعة احتشاء البطين الأيسر .

يمتد احتشـاء العضلة القلبية في حوالي 20 بالمائة من المرضى في الأيام الخمسة الأولى للاحتشاء ، وقد يترافق هذا الامتداد بعودة الألم الصدري الذي قد يصعب تفريقه عن التهاب التأمور التالي لاحتشاء العضلة القلبية أو عودة خناق الصدر . ويعتبر الخناق المستمر وامتداد الاحتشاء من العلامات السيئة عادة وقد يكون وجودها استطباباً للقثطرة القلبية .

يرتفع الضغط الشرياني ارتفاعاً خفيفاً أو متوسطاً في العديد من المرضى عند إصابتهم باحتشاء عضلة قلبية وينجم هذا الارتفاع عن الألم والقلق واسترخاء العضلة القلبية الخفيف أحياناً .

وغالباً ما يزول هذا الارتفاع بعد زوال الألم ومعالجة الاسترخاء الاحتقاني بعدة ساعات ، ولكن يجب معالجة ارتفاع الضغط الشـرياني المستمر أو الشديد بصورة فعالة لإنقاص استهلاك القلب للأكسجين . ويمكن وضع المريض على معالجة وريدية بالنتروبروسايد ثم المعالجة الفموية إذا لزم بعد ذلك.

غالباً ما يكون انقطاع العضلة الحليمية الكامل الناجم عن احتشاء العضلة القلبية مميتاً بسرعة بسبب القلس التاجي الشديد ، ولكن قد يكون من الممكن تحمل انقطاع رأس واحد من العضلة الحليمية لبرهة من الزمن مما يسمح بتقييم حالة المريض والمعالجة الجراحية . تحدث بعض أنواع انقطاع العضلة الحليمية في أقل من 5 بالمائة من المصابين باحتشاء عضلة قلبية حاد .

أما سوء وظيفة العضلة الحليمية فهو أكثر شيوعاً من الانقطاع ويحدث عندما يتدخل نقص التروية في انقباض العضلة الحليمية وفي الانغلاق الطبيعي لوريقات الصمام التاجي ، أما درجة القلس التاجي الناجم عن سوء وظيفة العضلة الحليمية فهي عادة أقل من القلس الناجم عن انقطاعها .

وقد يحتاح للمعالجة الدوائية الإسعافية لانقطاع العضلة الحليمية استعمال مقويات العضلة القلبية والمدرات وموسعات الأوعية أو البالون ذو النبض العاكس داخل الأبهر ، وقد يحاول تبدبل الصمام التاجي بعد أربعة إلى ستة أسابيع من الاحتشاء وذلك بعد أن تكون ندبة الاحتشاء قد تشكلت . ولكن إذا لم تتحسن الحالة الهيمودينمية أو تطلب تحسنها وضع البالون الأبهري فيجب عند ذلك تبدبل الصمام التاجي باكراً .

يحدث انبثاق الحجاب بين البطينين بنسبة 1 بالمائة من احتشاءات العضلة القلبية ويؤدي إلى استرخاء قلب أيمن وأيسر شديدين ويحدث في كلا الاحتشاءين السفلي والأمامي ، ويترافق بنفخة شاملة للانقباض على حافة القص اليسرى وغالباً ما يصعب تفريقها عن قلس الصمام التاجي الحاد .

يصادف الإرتعاش السنوري في الفتحة يين البطينين أكثر من القلس التاجي بوجود ارتفاع في نسبة الأكسجين يين الأذين الأيمن والبطين الأيمن . وقد تظهر صورة الصدر الشعاعية زيادة في الارتسامات الوعائية الرئوية نتيجة التحويلة من الأيسر إلى الأيمن .

وقد تظهر الفتحة أحياناً بتصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد . ولكن غالباً ما تظهر أم دم حجابية . وقد تظهر الفتحة بين البطينين باستعمال الأمواج فوق الصوتية الظليلة ، ونسبة الوفاة بالجراحة أعلى في الشهر الأول بعد الاحتشاء ، ولكن يجب أن يجرى العمل الجراحي باكراً إذا كان استرخاء البطين شديداً .

إن أم الدم البطينية منطقة محددة من عضلة قلبية رقيقة متندبة تبرز خارج حدود جوف البطين المشوه . قد تتطور أم الدم البطينية خلال أيام من احتشاء العضلة القلبية وتتمدد تدريجياً وترق وتكبر خلال أسابيع أو شهور .

وتكون حركة جدار أم الدم بتصوير البطين إما معدومة أو أنها تتحرك تحركاً عجائبيا ، وقد تساهم أم الدم الكبيرة في إحداث استرخاء القلب بتمددها أثناء الانقباض ، بما يخفف من فعالية قذف الدم . أكثر المصابين بأم الدم البطينية لا عرضيون . ولا تنبثق أم الدم البطينية الحقيقية . وغالباً ما تتشكل خثرة جدارية في أم الدم البطينية ، ويخف إطلاقها للصمات إذا كان المريض مميعاً. غالباً ما تترافق أم الدم باضطرابات نظم بطينية سريعة تنشأ من حافة أم الدم .

يظهر تخطيط القلب عند مصاب بأم دم بطينية عادة احتشاء عضلة قلبية شامل للجدار ، وقد تستمر وصلة ST مرتفعة في كثير من الأحيان في الأقطاب أو السهام المواجهة لأم الدم . قد تشوه أم الدم ظل القلب أحياناً وتظهر على صورة الصدر الشعاعية كبروز موضع على سطح البطين الأيسر وقد يحوي جدارها الكلس أحياناً .

ويظهر تصوير القلب بالأمواج فوق الصوتية ثنائي البعد أم الدم بصورة واضحة . يجب قطع أم الدم إذا حدث استرخاء قلب احتقاني معند أو صمات جهازية متكررة رغم استعمال المميعات . وغالباً ما لا يكفي قطع أم الدم وحده للسيطرة على اضطرابات النظم البطينية السريعة والمتكررة والمعندة والذي يتطلب استئصال أم الدم وقطع حوافها .

غالباً ما يميت انبثاق جدار البطين الحر بسرعة ، ويحدث هذا الانبثاق خلال الأيام الخمسة الأولى من احتشاء عضلة قلبية شامل للجدار . قد يكون سير المرض البدئي بدون مضاعفات حتى حدوث صدمة قلبية مفاجئة مع سير سريع نحو الموت . وقد عاش عدد قليل من المرضى بعد بزل التأمور والإصلاح الجراحي الإسعافي للانبثاق . وقد يكون السير السريري أحياناً أقل حدة .

ويتجمع الدم داخل جوف التأمور بما يؤدي إلى أم دم كاذبة . وبالمقارنة مع أم الدم الحقيقية فإن أم الدم الكاذبة قد تنبثق ، ويجب التدخل الجراحي الإسعافي عند تشخيصها . غالباً ما تشخص أم الدم الكاذبة ، الأمواج فوق الصوتية ثنائية البعد والتي تظهر اتصالاً ذا قاعدة ضيقة بين جوف البطين وبين أم الدم الكاذبة بينما يكون الاتصال بين أم الدم البطينية الحقيقية وجوف البطين الأيسر ذا قاعدة واسعة .

لقد خفف التحريك المبكر واستعمال الجرعات الصغيرة من الهيبارين تحت الجلد وقائياً من خطر الخثار الوريدي والصمة الرئوية بعد احتشاء العضلة القلبية ، أما إذا ثبت وجود التهاب الوريد العميق الخثري أو الصمة الرئوية فيجب عندها المعالجة بالهيبارين وريدياً لمدة لا تقل عن سبعة أيام تعقبها المميعات الفموية لمدة شهرين إلى ستة أشهر . وكذلك إذا أصيب المريض بصمة جهازية فيجب معالجته بالهيبارين وريدياً تعقبها المميعات الفموية مدة شهرين إلى ستة أشهر . ويجب إزالة الصمة المحيطية بالاستئصال الجراحي .

يحدث التهاب التأمور في 7-15 بالمائة من المرضى في الأسبوع الأول من احتشاء العضلة القلبية الحاد ، وأكثر ما يصادف في الاحتشاء الشامل للجدار الذي لا يقل عن الحجم المتوسط .

ونتأكد من التشخيص بسماع احتكاكات تأمورية ، لكنها لا تسمع في كثير من المرضى ، وقد يصعب أحياناً التفريق بين ألم التهاب التأمور والآلام الخناقية .

يجب تجنب المميعات في المصابين بالتهاب تأمور فعال لخطر حدوث سطام نزفي ، يجب أن يفرق تسرع القلب الجيبي المرافق لالتهاب التأمور عن الأسباب الأخرى من تسرعات القلب الجيبية وخاصة تدهور الهيمودينمية القلبية .

تحدث لدى عدد قليل من المرضى ربما أقل من 5 بالمائة منهم متلازمة ما بعد احتشاء العضلة القلبية المتأخرة ( متلازمة درسلر ) وتتألف من التهاب تأمور وانصباب تأمور وانصباب جنب وحمى أحياناً . لا يعلم بالضبط سبب حدوث هذه المتلازمة لكنها قد تكون مناعية وقد تتكرر مرات عديدة . وإذا لم تكف الساليسيلات أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في السيطرة على الأعراض فغالباً ما يفيد إعطاء شوط من المعالجة بجرعات كبيرة من الستروئيدات القشرية .

اللانظمية في احتشاء العضلة القلبية الحاد :

يجب معالجة اللانظمية إذا حدثت في سياق احتشاء العضلة القلبية الحاد وسببت تدهوراً في الهيمودينمية القلبية أو زادت في استهلاك القلب للأكسجين أو أهبت لظهور لانظمية خبيثة كتسرع القلب البطيني المستمر أو الرجفان البطيني .

وقد تسبب بعض النظم التي لا تؤثر على القلب في الحالة السوية ، نقصاً في نتاج القلب في المرضى الذين يكون بطينهم قاسيا غير مطاوع بزوال التزامن الأذيني البطيني . ويجب الأخذ بالاعتبار الأسباب العكوسة للضربات البطينية المنتبذة كزيادة جرعة الديجتال أو الاضطرابات الاستقلابية .

خوارج الانقباض البطينية شائعة جداً بعد حدوث احتشاء العضلة القلبية الحاد ، ولا يؤدي وجودها بحد ذاتها إلى تدهور في حالة المريض إلا إذا كانت متكررة جداً ، لكنها قد تكون مقدمة لاضطرابات نظمية بطينية سريعة ومديدة خطرة .

أما خطر خوارج الانقباض التي تشكل R فوق T ( خارجة انقباض بطينية تقع فوق موجة T للمركب السابق ) فربما أعطيت أهمية أكثر من اللازم في السابق وربما لا تحمل إنذاراً أسوأ من خوارج الانقباض البطينية الأخرى .

ومع أن خوارج الانقباض البطينية تعتبر أحياناً لانظمية منذرة بحدوث تسرع قلب أو رجفان بطيني ، إلا أن كثيراً من نوب الرجفان البطيني لا تسبقها أي لانظمية منذرة ، إذ أن حوالي نصف الذين يصابون بالرجفان البطيني لا تسبق الرجفان لديهم أي لانظمية منذرة ، كما أن نصف المصابين بخوراج انقباض بطينية منذرة لا تحدث لديهم لانظمية بطينية سريعة ومديدة .

إذا لم تثبط نوبة التسرع القلبي البطيني بالليدوكائين فيمكن إعطاء البروكائين أميد وريدياً عوضاً عنه أو إضافته إليه . وقد يفيد إعطاء البريتليوم الوريدي أيضاً في الوقاية من عودة أو بقاء اللانظمية البطينية السريعة المحدثة للأعراض ، ولا مبرر لوضع المريض على جرعات عالية من علاجات مختلفة مضادة لاضطراب النظم إذا كان مصاباً بخوارج انقباض بطينية بسيطة .

ولكن إذا حدث تسرع قلب بطيني مديد فيجب قلبه مباشرة إذا أدى إلى تدهور الهيمودينمية القلبية ، أما إذا تحمله المريض لفترة قصيرة من الوقت فيمكن أن يجرب قلبه بإعطاء الليدوكائين . يجب أن لا يسمح باستمرار تسرع قلب بطيني مديد عند مصاب باحتشاء عضلة قلبية حاد . يحدث الرجفان البطيني في 2 - 3 بالمائة من المصابين باحتشاء عضلة قلبية حاد داخل المستشفى ، ويجب إزالة الرجفان بسرعة باستعمال 200 - 400 جول .

ليس إنذار حدوث تسرع القلب أو الرجفان البطيني في الـ 36 - 48 ساعة الأولى من الاحتشاء نفس إنذاره بعد ذلك في مرحلة النقاهة ، ويبدو أن اللانظمية البطينية المبكرة تنجم عن نقص التروية الحاد ولا يحتاج حدوثها إلى الاستعمال المديد للأدوية المضادة لاضطراب النظم . أما تسرع القلب والرجفان البطيني الذي يحدث بعد 48 ساعة من احتشاء العضلة القلبية الحاد فغالباً ما يعزى إلى آلية كهربائية فيزيولوجية مختلفة وقد يكون طليعة للانظمية شديدة ومزمنة .

يحدث النظم البطيني المتسارع ، بسرعة 60 - 0 0 1 ضربة بالدقيقة في فترة الاحتشاء الحاد عادة . وربما لا تزيد هذه النظمية عن نسبة حدوث تسرعات القلب البطينية الأكثر سرعة ، ولا تؤثر عادة على الهيمودينمية القلبية ما لم تكن المعاوضة القلبية على الحدود ، وتعتمد على المواقتة الطبيعية الأذينية البطينية ، وإذا ظهر أن هذا النظم يؤثر على الهيمودينمية القلبية أو أنه يزيد من حدوث الضربات البطينية المنتبذة ، فيمكن أن يعالج بالليدوكائين أو يمكن أن يعالج أحياناً بتسريع العقدة الجيبية بالأتروبين أو بوضع ناظم خطا في الأذين .

غالباً ما يكون تسرع القلب الجيبي الذي يستمر بعد زوال الألم وزوال القلق ناجماً عن عدم قدرة البطين في الحفاظ على حجم ضربة سوي ، وهو ليس فقط علامة على تدهور الهيمودينمية القلبية لكن له تأثيراً مؤذياً بزيادة الحاجة للأوكسجين. ومن الأسباب المؤدية لتسرع القلب الجيبي التهاب التأمور والصمة الرئوية والحمى . أما معالجة تسرع القلب الجيبي فهي معالجة السبب الذي أدى إليه .

يحدث بطء القلب الجيبي غالباً ، مبكراً بعد احتشاء العضلة القلبية السفلي وقد يكون ناجماً عن نقص تروية العقدة الجيبية أو الزيادة غير الطبيعية في المقوية المبهمية . ويجب أن لا يعالج إذا كان لا عرضياً ولم يؤثر على الهيمودينمية القلبية ، أما إذا أحدث أعراضاً فقد يتطلب لمعالجته إعطاء الأتروبين أو وضع ناظم خطا مؤقت .

يجب معالجة الاستجابة البطينية السريعة الناجمة عن رجفان أذيني أو رفرفة أذينية بسرعة بسبب زيادتها لاستهلاك الأوكسجين فى العضلة القلبية . وإذا تعذر إبطاء الاستجابة البطينية دوائياً فيجب الأخذ بالاعتبار قلب النظم كهربائياً . وقد تكون اللانظمية الأذينية السريعة تظاهرة لالتهاب التأمور أو الصمة الرئوية .

لا يحتاج إحصار القلب من الدرجة الأولى أي معالجة وإذا ظن بأن الديجتال سببه فيجب إيقافه . أما النوع الأول من إحصار القلب الأذينى البطيني من الدرجة الثانية ( وينكباخ ) فهو شائع في المصابين باحتشاء العضلة القلبية السفلي وينجم عن زيادة المقوية المبهمية أو/ونقص تروية العقدة الأذينية البطينية ، وهي غالباً لا عرضية ولا حاجة عند ذلك لمعالجتها .

أما إذا تدهورت الحالة الهيمودينمية فيفيد إعطاء الأتروبين فإذا لم يحدث تحسن دائم فقد يحتاح لوضع ناظم خطا مؤقت . لا يؤدي إحصار القلب الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من النوع I ، عادة إلى درجة عالية من الإحصار الأذيني البطيني ، ويكون نظم الهروب وصلياً يعتمد عليه وبسرعة مقبولة ( 40 - 60 بالدقيقة ) .

أما حدوث إحصار القلب الأذيني البطيني من الدرجة الثانية من النوع II لموبيتز فهو استطاب لوضع ناظم خطا موقت للوقاية . أكثر ما يشاهد إحصار القلب من الدرجة الثانية من النوع I ، لموبيتز في احتشاء العضلة القلبية السفلي الحاد ، أما النوع II لموبيتز فأكثر ما يشاهد في احتشاء العضلة القلبية الأمامي الحاد.

يوصى عادة بوضع ناظم خطا موقت وقائي لأي مريض حدث لديه إحصار قلب تام في سياق احتشاء عضلة قلبية حاد ، وخاصة إذا كان الاحتشاء أمامياً إذ يكون موضع الإحصار في جهاز هيس -بوركنجي .

يجب التمييز بين الإحصار الأذيني البطيني الكامل وبين الافتراق الأذيني البطيني الذي هو شائع في احتشاء العضلة القلبية السفلي وينجم عن بطء القلب الجيبي والهروب الوصلي أو عن النظم الوصلي المتسارع .

يترافق ظهور اضطراب النقل داخل البطين حديثاً ( إحصار غصن أيمن أو أيسر أو إحصار غصن أيمن مع إحصار الغصين الأمامي أو الخلفي للغصن الأيسر ) باحتشاء عضلة قلبية حاد أمامي أكثر من السفلي ، والإنذار في هؤلاء المرضى سيء كما هو الحال عند المصابين بالنوع II لموبيتز الذي يشير إلى اتساع مساحة الاحتشاء أكثر من إشارته إلى اضطراب النقل بحد ذاته .

ومع أنه لم يثبت أن وضع ناظم خطا موقت وقائي يطيل من حياة هؤلاء المرضى ، فمن المعقول وضع ناظم خطا موقت لهؤلاء المرضى إذا كان هنالك احتمال لظهور إحصار قلب ، ولا يزال موضع خلاف الاستطباب لوضع ناظم خطا موقت وقائي عند ظهور إحصار غصن أيمن حديث ومحور طبيعي أو ظهور إحصار غصن أيسر حديث مع مسافة PR طبيعية .

ولا يحتاج المصابون سابقاً بإحصار غصن أيمن أو أيسر مع أو بدون انحراف محور إلى وضع ناظم خطا وقائي عند الإصابة باحتشاء عضلة قلبية حاد.

المصدر: بوابة الصحه