احتشاء عضلة القلب: أهم المعلومات عن النوبة القلبية
موت عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب): هو حدوث موت سريع لجزء من عضلة القلب بسبب قلة الأكسجين الذي يصل عضلة القلب . هذا عادة ما يحدث بعد تكوّن جلطه في أحد الشرايين التاجية الذي ينتج عنه نقص حاد في كمية الدم الذي يصل لعضلة القلب.
بالرغم من أن الحالة التي يحضر عليها المريض للمستشفى تعتبر أساسا للتشخيص ولكن العديد من الأعراض قد تكون صامته أو لم يتم التعرف عليها بالكشف السريري. ظهور دلائل القلب في الدم يدل على موت جزء من عضلة القلب.
كيف يحدث موت جزء من عضلة القلب؟
- السبب الرئيسي هوضيق الشرايين التاجية نتيجة تكون سدادة بداخلها " تصلب الشرايين" ثم جلطة .
- بعد ذلك تنفجر هذه السدادة و يحدث كشف للغشاء القاعدي و هذا يؤدي إلى تجمع الصفائح الدموية , تكون جلطة , تجمع الفيبرين , وحدوث درجات متفاوتة من ضيق في الشريان.
- هذا ممكن أن يتسبب في إغلاق جزئي أو كلي للشريان و بعدذلك يحدث قلة للأكسجين الذي يصل لعضلة القلب.
- الإغلاق الكامل لشريان أكثر من 4- 6 ساعات يتسبب في موت جزء من عضلة القلب و لا يمكن علاجه. و لكن التدخل في هذه الفترة من الممكن أن ينقذ القلب و يقلل المرض و الوفاة.
المرض والوفاة:
ثلث الحالات التي يحدث لها " STEMI " في رسم القلب يموتون في أول 24 ساعة والعديد من الذين يعيشون يعانون بعد ذلك من مرض شديد . للعديد من المرضى أول عرض لمرض الشرايين التاجية هو الموت المفاجئ بسبب عدم انتظام ضربات البطين.
- أكثر من نصف حالات الوفاة تحدث قبل الوصول إلى المستشفى.
- 10 % فقط يموتون داخل المستشفيات.
- 10 % من الناجين يموتون في خلال السنة الأولى.
- أثبتت الدراسات إن معدل الوفيات قل كثيرا خلال العقود الماضية.
نوع المريض:
- الرجال في سن 40 – 70 سنة أكثر عرضه للمرض . الدلائل تشير إلى أن السيدات عادة تعاني من هذا المرض بدون أي أعراض غير نمطية. الأعراض غيرالنمطية للمرض في السيدات ممكن أن يفسرها سبب تأخر التشخيص.
- في سن 70 عام لا يوجد تفريق في حدوث المرض بين الرجال والسيدات.
سن حدوث المرض:
- يكثر حدوث موت جزء من عضلة القلب في المرضى أكبر من 45 عاماّ.
- هناك بعض الناس عمرهم أقل من 45 عاما ولكن يعدون في خطرالإصابة بهذا المرض مثل مدمني الكوكايين مرضى السكري " النوع الأول" , من لديهمارتفاع نسبة الكوليستيرول في الدم , و من لديهم تاريخ عائلي بحدوث أمراض الشريان التاجي في سن صغير.
- من الممكن أن يفقد الطبيب تشخيص المرض في السن الصغير إذا لم يكن لديه معدل عال للحدس.
الفحص السريري:
التاريخ المرضي مهم جدا لتشخيص المرض و في بعض الأحيان يعطي بعض المفاتيح التي تساعد على تشخيص المريض في الساعات الأولى.
أعراض احتشاء عضلة القلب:
- ألم بالصدر فوق مكان القلب و يوصف على إنه ضيق بالصدر أوضغط أو إنه عاصر.
- الألم ممكن أن ينتقل للفك , الرقبة , الأذرع , الظهر أو منطقة فم المعدة. الذراع الأيسر يتأثر أكثر ولكن من الممكن أن يكون هناك ألم في الذراعين.
- ضيق تنفس الذي ممكن أن يصاحب ألم الصدر أو يحدث كشكوى منفصلة و هذا يدل على عدم قدرة البطين على التأقلم في حالة النقص الحاد في الأكسجين. في كبار السن ومرضى السكر تكون هذه هي شكواهم الوحيدة.
- ميل للقيء أو آلام البطن عادة تكون موجودة في حالات موت جزء من الجدار السفلي أو الخلفي للقلب.
- القلق والتوتر
- دوخة مع إغماء أو بدون إغماء.
- سعال.
- غثيان مع قيئ أو بدون قيئ.
- تصبب العرق.
- ارتفاع صوت النفس مع ضيقه؟
- كبار السن ومرضى السكر ممكن أن يعانون من أعراض ماكرة " خداعة " وممكن أن يتم الشكوى من الإرهاق , الإماء أو الضعف العام . كبار السن أيضايمكن أن يشتكوا فقط من تغير الحالة العقلية. بينما الذين يعانون منذ فتره من تغير الحالة العقلية أو العته من الممكن أن لا يذكروا أي عرض جديد.
- 50% من المرضى لا يوجد لديهم أعراض نمطية كالتي ذكرت بالأعلى و بالتالي يحدث المرض دون أن ينتبه إليه المريض.
فحص احتشاء عضلة القلب:
- الفحص عادة يكون عديم الفائدة .
- يجب الوضع في الاعتبار كبار السن و مرضى السكر و مرضى العته و مرضى فشل القلب
- المرضى الذين يعانون من أعراض المرض سينامون في السرير ويظهر عليهم الشحوب و تصبب العرق
- ارتفاع ضغط الدم من الممكن أن يتسبب في موت جزء من عضلة القلب أو ممكن أن يعكس ارتفاع نسبة الكاتيكولامينز بسبب التوتر والألم.
- انخفاض ضغط الدم ممكن أن يعكس خلل وظيفي في البطين بسبب قلة وصول الأكسجين. غالبا انخفاض الضغط يدل على موت جزء كبير من عضلة القلب بسبب قلة انقباض عضلة القلب أو يدل على موت جزء من البطين الأيمن .
- خلل حاد في وظائف الصمامات من الممكن أن يكون موجودا وهذا عادة ينتج عن حدوث موت جزء من عضلة القلب الذي تقع فيه العضلة المسؤلة عن الصمامات " the papillary muscle " . ارتجاع الصمام المترالي من الممكن أن يكون موجودا.
- سماع صوت طقطقة على الرئة في حالات فشل القلب الإحتقاني.
- احتقان أوردة الرقبة يدل على فشل وظيفة ضخ الدم .
- يمكن سماع الصوت الثالث على القلب.
- سماع صوت القلب الرابع في المرضى الذين لا يمكن للبطين أن يتأقلم فيهم لنقص الأكسجين بسبب وجود مرض سابق بالقلب أو مرض ارتفاع ضغط الدم.
- اختلال ضربات القلب و عدم انتظامه.
- ارتفاع طفيف في رجة حرارة الجسم.
أسباب موت عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب):
السبب الرئيسي لموت جزء من عضلة القلب هو انفجار سداد تصلب الشرايين داخل أحد الشرايين التاجية وما يترتب عليه من انقباض لجدار الوعاء الدموي و تكون الجلطة. ومن الأسباب الأخرى:
- ضيق الشريان التاجي.
- تضخم البطين.
- وجود مرض بالصمامات.
- قلة الأكسجين بسبب التسمم بأول أكسيد الكربون أو مرض حاد بالرئة.
- وصول جلطات للشريان التاجي بسبب ارتفاع الكوليستيرول في الدم أو دخول هواء للدورة الدموية أو المنتجات الناتجة عن التسمم
- إدمان الكوكايين و تعاطي الأمفيتامين والإفيدرين.
- التهاب بالشرايين.
- عيوب خلقية بالشرايين التاجية مثل وجود انتفاخ في جدارالشريان التاجي " Aneurysm "
- زيادة الدم الذي يضخه الدم أو زيادة انقباض القلب مما يؤدي إلى زيادة الحاجة للأكسجين
- تأثر الشرايين التاجية في حالة Aortic dissection
- يعد رسم القلب وسيلة سريعة قليلة التكاليف والمخاطر.
- رسم القلب يجب عمله في أسرع وقت بعد حضور المريض للمستشفى.
- 50% من المرضى يوجد في رسم القلب لهم بعض العلامات التشخيصية الواضحة.
- يجب عمل رسم قلب لأي مريض أكبر من سن 45 عاما و يشكو من ألم أو عدم راحة في صدره أو بطنه متضمنا ألم فم المعدة وكذلك الغثيان لأن كماذكرنا فإن الأعراض تكون خداعة في بعض الناس.
- في صغار السن يجب عمل رسم قلب عندما توجد أعراض المرض أوالمرضى الذين في خطر الإصابة بأمراض الشرايين التاجية.
- يتم تحديد الجزء الذي قد مات من عضلة القلب من خلال تحليل رسم القلب.
علاج احتشاء عضلة القلب:
أهداف العلاج:
- ستعادة التوازن بين الأكسجين المتاح و ما يحتاجه القلب.
- تسكين الألم.
- منع و علاج المضاعفات.
ملاحظات:
- عادة يحدث تأخر في أخذ مضادات التجلط بسبب تأخر عمل رسم القلب و تفسيره وعدم توفر مضادات التجلط و البروتوكول الذي يتطلب وجود استشاري قلب قبل إعطاء مذيبات التجلط.
- يجب عمل رسم قلب بمجرد وصول الحالة لقسم الاستقبال و يعرض على طبيب ذو خبرة لاختصار الوقت.
- يجب تركيب جهازين ذو ثقوب كبيرة بالأوردة إذا لم تكن الإسعاف فعلت ذلك.
- يجب معرفة تركيز الأوكسجين بالدم و يجب إعطاء الأوكسجين والمحافظة على درجة التشبع لأكثر من 90%
العلاج الدوائي:
- اعطاء أسبرين فورا إذا لم يكن المريض أخذه بالمنزل أو فيسيارة الإسعاف . وجد أن الأسبرين يقلل الوفاة بسبب موت جزء من عضلة القلب كما إنه يقلل من النوبات المستقبلية.
- يمكن استخدام كلوبيدوجريل في حالة وجود حساسية من الأسبرين.
- يمكن استخدام مغلقات المستقبلات بيتا Beta blockers لضبط ضربات القلب إذا لم تكن محظورة. ميتوبرولول هو الدواء القياسي وهو يغلق فقط المستقبلات بيتا 1 و هذا يقلل من أوتوماتيكية انقباضات القلب. مغلقات المستقبلات بيتا تقلل من معدل تكرر الحالة وممكن أن تقلل معدلات الوفاة.
- إعطاء المورفين لتسكين الألم و التخلص من التوتر.
- النيترات تساعد على تقليل الحمل على القلب و علاج الأعراض و لكن لا يوجد دليل واضح على علاقتها بتقليل الوفيات. الحقن الوريدي للنيتروجلسرين يعمل على تسكين الألم و التحكم في ارتفاع الضغط أو احتقان الرئة . يحظر استخدامها عند المرضى الذين تعاطوا مقويات جنسية في ال 24 ساعة الماضية أو 48 ساعة في حالة التادالفيل. كما يحظر إعطاءه إذا كان الضغط 90/60.
مذيبات الجلطة:
- وجد إن هذه الأدوية تحسن من معدلات الحياة بعد مرور هذهالحالة الطارئة
- الوقت الذي يمر بين دخول المريض المستشفى و حصوله علىالدواء يجب ألا يزيد عن 30 دقيقة
- إذا تم إعطاء مذيبات التجلط في أول ساعتين فإن هذا يمكنأن يؤدي إلى إنقاذ القلب و تقليل معدلات الوفاة
- التدخل السليم هو أن تعطي مذيبات التجلط في أسرع وقت ممكنبعد ظهور الأعراض و قد تمتد هذه الفترة إلى 6- 12 ساعة
استخدام القسطرة العلاجية:
إعطاء إبتيفيباتيد , تيروفيبان أو ابسيكسيماب بالإضافةللأسبرين و الهيبارين في المريض الذي مازال يعاني من قلة وصول الأكسجين أو وجود عوامل خطره أو للمرضى الذين سيجرى لهم قسطرة قلب .
يوجد اعتراضات على استخدام الهيبارين:
- في المرضى الذين يتعالجون بمذيبات الفيبرين فإن اقتراح الهيبارين يعتمد على العامل المستخدم. لا يمكن استخدام الهيبارين مع مذيبات الفيبرين العامة الغير متخصصة مثل ستربتوكينيز .
- الهيبارين ذو الوزن الجزيئ الصغير هو الذي يتم استخدامه لسهولة حساب الجرعة و إعطائها.
- يجب إعطاء الكابتوبريل في أول 24 ساعة من المرض للمرضى الذين يعانون من موت جزء من الجدار الأمامي للقلب , احتقان الرئة . أو معدل ضخ الدم EF أقل من 40 % في حالة عدم وجود انخفاض الضغط.
- يجب إعطاء مغلقات مستقبلات الأنجيوتنسين في المرضى الذين لا يستطيعون التأقلم مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والذي يعاني من أعراض سريرة أو في الأشعة تبين فشل في القلب أو معدل ضخ الدم اقل من 40%.
- يجب ملاحظة إن استخدام الليدوكين للوقاية من عدم انتظام ضربات القلب تؤدي إلى زيادة معدل الوفيات.وجدت الدراسات إن استخدام مغلقات قنوات الكالسيوم CCB في الحالات الحادة تعمل على زيادة الأعراض الجانبية.
- يجب تجنب استخدام الديلتيازيم و الفيراباميل في مرضى تورم الرئة أو خلل في وظيفة البطين الأيسر.
كيفية الوقاية من احتشاء عضلة القلب:
- يجب تجنب العوامل الخطرة و العمل على علاج العوامل التي يمكن علاجها.
- طلب الطبيب أو الإسعاف عند ظهور أول علامة مرضية أو أي عرض للذبحة الصدرية لحماية القلب . يجب تعليم كل المرضى هذه الأعراض والعلامات.
- أخذ جرعة قليلة يوميا من الأسبرين ممكن أن تكون ذات فائدة و لكن يجب أن يصف الدواء الطبيب المعالج للحالة والذي يعلم كل تفاصيل الحالة المرضية و حساب الفوائد والأضرار.
المضاعفات:
- عدم انتظام ضربات القلب .
- زيادة عدد ضربات القلب Tachyarrhythmia
- قلة عدد ضربات القلب Bradyarrhythmia
- حدوث صدمة قلبية: تكون سبب 80% من حالات الوفاة بالمستشفى . يجب إذابة الجلطات للمريض أو عمل قسطرة علاجيه له.
- اختلال في وظائف الصمامات خاصة ارتجاع الصمام المترالي ويحدث فيها تورم في الرئة و انخفاض في ضغط الدم.
- فشل القلب الإحتقاني.
- حدوث موت لجزء من البطين الأيمن بعد حدوث موت لجزء من الجدار السفلي للقلب.
- انفجار البطين يحدث في الحاجز بين البطينين أو في الجدار الخارجي للبطين.